Biochemisches und Klinisches Rezidiv

 

Über 50 % der Männer, welche die als „einzig heilend“ empfohlene radikale Prostatektomie [RPE] hinter sich haben, erleben in ihrer Nachsorge einen PSA-Anstieg : das so genannte „biochemische Rezidiv“.                                              Damit wird ein sonst Gesunder zum „biochemisch Kranken“, bei dem sich häufig weder ein lokales Rezidiv noch Hinweise auf Metastasen sichern lassen.

Bei einer PSA-Halbwertzeit von 3,5 Tagen sinkt der PSA-Wert sechs Wochen nach RPE unter 0,02 ng/ml ab.  

Die S3-Leitlinie Prostatakarzinom [S3-LL] definiert den zweifach über 0,2 ng/ml gemessenen PSA-Wert als biochemisches Rezidiv. In den ersten zwei Jahren nach RPE erleben das 50 % aller Männer, innerhalb von fünf Jahren sind es 2/3 und nur bei 23 % tritt es nach sechs Jahren oder später auf.

 

Der niedrigste PSA [Nadir] nach Radio Therapie [RT] liegt spätestens nach 36 Monaten vor. Hier wird ein zweifacher PSA-Anstieg auf mehr als 2 ng/ml über dem postinterventionellen PSA-Nadir als biochemisches Rezidiv definiert.

78% der Männer, die vor ihrer RT PSA-Werte zwischen 10 und 20 ng/ml zeigten, bleiben über 5 Jahre ohne biochemisches Rezidiv, bei 20–30 ng/ml sind es 51 % und bei über 30 ng/ml 31 % . Das progressionsfreie Überleben nach RT dauert deutlich länger als nach RPE.

Ein biochemisches Rezidiv löst abgründige Angst aus.                                                  Das Bedrohungsgefühl wurzelt in der Vorstellung, die PSA-Dynamik korreliere direkt mit dem neuerlichen Auftreten von Prostatakrebs. Die Angst vor Beginn der Therapie wird jetzt zur Angst vor dem Rezidiv.

Das biochemische Rezidiv nach RPE muss laut S3-LL nicht bioptisch gesichert sein, bevor behandelt wird. Tritt es nach RT auf, empfiehlt die S3-LL vor weiterer Therapie die Biopsie.  

Die Empfehlung der S3-LL und das ungelöste diagnostische Problem, die Prognose des biochemischen Rezidivs exakt zu bestimmen führen dazu, dass Urologen radikal operierte Patienten ab einem PSA über 0,2 ng/ml ganz  massiv zur Salvage-Radio-Therapie [SRT] drängen. Bei der SRT werden 66 Gy perkutan appliziert, sie gilt als letzte kurative Therapie-Option. Angst und Druck führen bei Betroffenen zu Abwehr und Zweifel, zumal bekannt ist, dass nach der SRT der PSA-Wert dauerhaft nur bei jedem Zweiten abfällt.

Das biochemische Rezidiv ist definiert als ein steigender PSA-Wert.                            Doch der bleibt unbedrohlich, solange kein vital bedrohlich wachsendes klinisches Rezidiv vorliegt. Betroffene sollten kritisch und hartnäckig hinterfragen, ob die S3-LL konforme SRT beim biochemischen Rezidiv nicht einzig und allein dazu dient, ihren PSA-Wert zu behandeln.

Handeln Ärzte sinnvoll und verantwortlich wenn sie das bestrahlen, was gar nicht nachgewiesen wurde ? Eine absurde Logik, die PSA-Senkung als Therapie-Erfolg umdeutet, betreibt hier reine Laborkosmetik.                                                  Routinemäßig wird leider lieber das biochemische Rezidiv über therapiert als aufmerksam gewartet, bis ein vital bedrohliches klinisches Rezidiv vorliegt.

Die Prämisse "frühzeitige Entdeckung erhöht Heilungschancen", dominiert das "Nachsorge-Screening". Deshalb wollen Urologen ein Rezidiv möglichst frühzeitig entdecken, lokalisieren und therapieren. Diese Haltung nährt sich aus der Sorge vor juristischen Konsequenzen, die ein zu spät erkanntes Rezidiv impliziert.

Alle Behandler meinen, das biochemische Rezidiv signalisiere ein nicht mehr heilbares Stadium der Erkrankung und jede Therapie folge ausschließlich palliativer Zielsetzung. Statt mit dieser Meinung eine de-eskalierende Haltung zu begründen, wird routinemäßig aggressiv auf baldmöglichste Behandlung gedrängt.                    Diese bedenkenlose Therapiefreude löst bei den mehrheitlich beschwerdefreien Patienten helle Angst vor den Folgen der Bestrahlung aus. 

Größte Zurückhaltung ist schon deshalb geboten, weil als oberstes Prinzip allen ärztlichen Handelns das „nihil nocere“ = nicht schaden gilt. 

Warum wird eine unheilbar genannte Erkrankung sofort und Nebenwirkungsreich behandelt, wenn sie noch gar keine belastenden Symptome zeigt ? Nur jedes zweite biochemische Rezidiv führt ggf. Jahre später zum klinischen Rezidiv.

 

Biochemisches ./. Klinisches Rezidiv :

1)  Nur auf 50% der biochem. Rezidive folgt ggf. Jahre später das klinische Rezidiv,

2)  Nicht der PSA-Wert, ein vital bedrohliches Tumor-Rezidiv soll behandelt werden,

3)  Therapiefolgen dürfen nie stärker belasten als das unbehandelte Rezidiv,

4)  Ziel der Therapie heißt optimale Lebensqualität bei maximaler Lebensdauer,

5)  Diagnostik ohne sinnhafte therapeutische Option bleibt Selbstzweck,

6)  Das PSMA-PetCT zeigt erst ab PSA Werten über 0,5 ng/ml suspekte Läsionen,

7) Für das Lokalrezidiv werden unterschiedliche kurative Strategien angeboten,

8)  Mit dem Auftreten von Metastasen wird die Erkrankung systemisch,

9)  Jede systemische Therapie wirkt ausschließlich palliativ,

10) Einzige systemische Therapien sind Hormon- und Chemotherapie,

11) Prostatakrebse werden spätestens nach 18 / 36 Monaten Hormon taub ,

12) DNA-Grading zeigt, ob der  Krebs (teilweise) auf Hormon-Entzug anspricht,

13) Isolierte Lymphknoten-Metastasen sind extrem selten lebensbedrohlich.

 

Unbewiesen bleibt die Behauptung, dass jedes biochemische Rezidiv zum klinischen Rezidiv führt. Gleichwohl wird damit sofortige Behandlung begründet. Betroffene, die das zu hinterfragen wagen berichten häufig, statt Erklärungen Verbalinjurien zu hören. So verlangen Urologen, der Patient solle doch bitteschön beweisen, dass er Rezidivfrei sei. Diese Beweislastumkehr ist zutiefst unärztlich und unethisch.

 

Der Autor hilft zu klären, ob “biochemisch Kranke” irgendwann ein klinisches Rezidiv erwarten müssen.

 

Das klinische Rezidiv: lokal oder systemisch.

Während für das lokale Rezidiv unterschiedliche kurative Strategien existieren, signalisiert das systemische Rezidiv ein palliatives Krankheitsstadium, das keine verfügbare Therapie vollständig aus dem Körper entfernen kann.

Auch wenn das Rezidiv oft nur isoliert/lokal begrenzt nachweisbar ist, sind Mikrometastasen möglich. Unbewiesen bleibt die Behauptung, dass sofortige lokale Behandlung die Prognose der Erkrankung und damit die Überlebenszeit des Betroffenen positiv beeinflusst.

 

Sinnvolle Strategie beim systemischen Rezidiv:

Bei fehlenden kurativen Behandlungsmöglichkeiten sollte jede Strategie darauf ausgerichtet sein, dem Betroffenen optimale Lebensqualität von maximaler Dauer zu erhalten, zu fördern und zu stabilisieren.

Das erfordert primär Verzicht auf sinnlose, weil tumorbiologisch nicht begründbare Therapien, welche irreversible körperliche Einschränkungen auslösen, ohne nachweisbaren Überlebensvorteil zu bieten.

Weil PSA-Messungen wenig bis gar nicht über dies Krankheitsstadium informieren, dafür aber regelmäßig seelischen Druck steigern, empfehle ich diesbezüglich größte Zurückhaltung.

Viertel-halbjährliche Labor-Kontrollen von Blutbild und Vitalparametern sind ebenso wichtig wie Sonografie von Blase, Leber und Nieren.

Auffälligkeiten werden umfänglich abgeklärt, ebenso akut auftretende körperliche Symptome. Jede isolierte/lokale Komplikation wird sofort behandlungsbedürftig, sobald sie vitale Funktionen blockiert.

Neben nachhaltiger seelischer Stabilisierung werden Nahrungsergänzungsmittel eingenommen, die das Immunsystem dauerhaft unterstützen. Kombiniert mit sinnvollen schulmedizinischen Maßnahmen, erhalten sie die Lebensqualität langfristig auf hohem Niveau.

 

Auf Wunsch berät der Autor situativ über notwendige Maßnahmen.

 

Strategische Überlegungen zu diesem Krankheitsstadium:

Betroffene erhalten ein ihrer individuellen Gefährdung angepasstes, (uro-)logisches Behandlungskonzept. Sein strategisches Ziel bleibt optimale Lebensqualität bei maximaler Lebensdauer.                                                                                              Es wurzelt in der Kenntnis der Biologie des Prostatakrebses, die seine Prognose erkennen lässt und mögliche Entwicklungen vorab berücksichtigt.                              Es behandelt Nebenwirkungsarm und Patientenfreundlich.    

Jenseits der Grenzen sinnvoller Behandlung lässt es Begleitung und Führung des Erkrankten zur wichtigsten ärztlichen Aufgabe werden.

Darüber hinaus bietet es Betreuung und Hilfe, wo Unausweichliches anerkannt werden muss. Viele Verläufe belegen, dass Verzicht auf aggressive Therapie in einem Stadium, wo Heilung nicht mehr erwartet werden darf, erstaunliche Lebensdauer und Lebensqualität freisetzen kann. So wird würdevolles und  selbstbestimmtes Leben möglich.

Hoch aggressive Chemotherapie reduziert verbleibende Lebenskraft.                          Lebensverlängerung, die sie verspricht, zählt wenige Wochen. Es ist verständlich, dass jeder möglichst lange leben will, doch sollte nie vergessen werden, nach dem Preis dafür zu fragen. Der wird in Lebensqualität bezahlt, welche toxische Therapie irreversibel abtötet. Das zu berücksichtigen bedeutet Vorsorge.